سال ۱۳۹۳ وزارت بهداشت ایران با سر و صدای زیاد طرحی را اجرا کرد که اسمش جذاب بود: پرداخت مبتنی بر عملکرد یا همان P4P. قرار بود این طرح مثل چوب جادویی، هم کیفیت خدمات درمانی را بالا ببرد، هم انگیزهٔ کادر درمان را بیشتر کند.
اما واقعیت صحنهٔ بیمارستان‌ها چیز دیگری است؛ جایی که کمبود پرستار، امکانات ناقص و دستمزدهای ناچیز، P4P را نه به پاداش عملکرد، بلکه به ابزار بیگاری بدل کرده است.
اولین گره کور، کمبود پرستار است. در ایران به‌طور میانگین برای هر تخت بیمارستانی کمتر از یک پرستار (۰/۶)وجود دارد، در حالی‌که میانگین جهانی ۲.۵ تا ۳ پرستار برای هر تخت است.
یعنی در شرایطی که یک پرستار ایرانی باید از چند بیمار همزمان مراقبت کند، همکارانش در ژاپن یا انگلیس در کنار ۳ تا ۵ پرستار دیگر وظایف را تقسیم می‌کنند. آیا در چنین شرایطی P4P می‌تواند معجزه کند؟ قطعاً نه
آنچه اجراءp4pبر سر پرستاران آورد:
-به جای توجه به نیاز انسانی بیمار، پرستار مجبور است ساعت‌ها وقت صرف ثبت گزارش و مستندسازی کند تا امتیاز عملکرد بگیرد. بیمار در این میان، فراموش‌شده‌ترین عنصر ماجراست
-اضافه‌کاری‌های اجباری، پرداخت‌های با تأخیر (گاهی تا شش ماه)، و حجم غیرانسانی کار باعث می‌شود پرستاری که روزی با عشق وارد این حرفه شده، امروز در آستانهٔ فرسودگی و دلزدگی باشد
-. در نظامی که ارزش‌گذاری‌ها نه بر معیارهای حرفه‌ای، بلکه بر اساس روابط رانتی یا ایدئولوژیک انجام می‌شود، P4P عملاً به ابزاری برای تشدید تبعیض و حتی گسترش فرهنگ چاپلوسی تبدیل می‌شود. این طرح پرستار را از یک نیروی جمعی و همبسته به یک فرد رقابتی تقلیل می‌دهد و امکان شکل‌گیری تشکل‌های صنفی مستقل را دشوار می‌سازد
در ضمن حقوق پرستار در ایران به حدی پایین است که حتی هزینهٔ اجارهٔ خانه در تهران را پوشش نمی‌دهد. در چنین شرایطی، وعدهٔ پاداش عملکرد بیشتر شبیه یک شوخی تلخ است تا مشوق واقعی و عملاً به بیگاری ساختاری بدل می‌شود.
در بخش‌های ویژه، شب‌ها به‌ازای هر هشت تخت فقط دو یا سه پرستار حضور دارند. همین کمبود باعث افزایش مرگ‌ومیر و عوارض جانبی می‌شود. پژوهش‌ها هم نشان داده‌اند P4P در چنین بستر معیوبی نه‌تنها کیفیت را بالا نمی‌برد، بلکه ریسک درمان را بیشتر می‌کند
. اگرچه ساختار رانتی نظام سلامت (توزیع ناعادلانه منابع و روابط ویژه) بخش مهمی از مشکل است، اما دو عامل اساسی‌تر نیز وجود دارد:
-سرمایه‌محوری در درمان: نظام سلامت بیش از آنکه به سلامت عمومی بیندیشد، به سودآوری بیمارستان‌ها و کالایی‌سازی درمان فکر می‌کند. در این منطق، پرستار نه یک حرفهٔ انسانی، بلکه ابزاری برای استخراج ارزش افزودهاست.
-ارزیابی ایدئولوژیک :جایگاه پرستار نه براساس مهارت و کیفیت مراقبت، بلکه بر اساس میزان همسویی با معیارهای سیاسی و ایدئولوژیک تعیین می‌شود. این امر تبعیض را نهادینه کرده و انگیزهٔ حرفه‌ای را از بین می‌برد.
در واقع P4P بیش از آنکه به فکر بیمار باشد، به فکر جیب بیمارستان‌هاست. این طرح درمان را به یک کالا تبدیل می‌کند و پرستار را به یک ماشین تولید ارزش افزوده. نتیجه سود بیشتر برای سیستم، و فرسودگی بیشتر برای پرستار. در این معادله، بازنده اصلی مردم‌اند؛ مخصوصاً طبقات زحمتکش که کمترین دسترسی به خدمات باکیفیت دارند پرداخت مبتنی بر عملکرد در ایران، در بستر کمبود پرستار، دستمزدهای ناعادلانه و ساختار رانتی–سرمایه‌محور–ایدئولوژیک، نه پاداش عملکرد بلکه نوعی بیگاری مدرن است. این سیاست، به‌جای بهبود کیفیت، موجب فرسودگی پرستاران و آسیب به بیماران شده است.
اصلاح نظام سلامت نیازمند تغییرات ریشه‌ای است: خروج درمان از منطق سود و ایدئولوژی، افزایش واقعی تعداد پرستاران، و ایجاد نظام ارزیابی عادلانه بر پایهٔ کیفیت مراقبت انسانی. در غیر این صورت، P4P چیزی جز ابزار کنترل و استثمار باقی نخواهد ماند